L’OGBL revendique depuis des années la généralisation du tiers payant sur tous les actes médicaux et de soins.
En effet, la mise en place du tiers payant social est un succès et, par conséquent, un pas en avant vers la généralisation du tiers payant.
De ce fait, nous avons trouvé nécessaire d’informer nos membres sur ce nouvel instrument.
En référence à la loi du 18 décembre 2009 organisant l’aide sociale et à la loi du 17 décembre 2010 portant réforme du système de soins de santé, le tiers payant social a été mis sur pied pour garantir à tous les résidents, à savoir à toutes les personnes ayant leur domicile légal au Grand-Duché de Luxembourg, l’accès aux soins de santé primaires indépendamment de leur statut social et/ou revenu.
De ce fait, les personnes se trouvant en situation précaire auront la possibilité de faire une demande auprès de l’office social compétent de leur commune en vue d’une prise en charge des soins médicaux et médico-dentaires par le biais du tiers payant social à partir du 1er janvier 2013.
Le tiers payant social a pour but que la personne ne devra plus avancer ses dépenses de soins de santé pour ensuite en demander le remboursement, mais les prestations médicales et dentaires seront prises en charge directement par la Caisse nationale de santé (CNS) à part les suppléments d’honoraires pour convenance personnelle (CP1-CP7) qui sont exclus de la procédure du tiers payant social et à charge du bénéficiaire.
La CNS s’adresse ensuite à l’office social compétent afin de récupérer la partie des frais qui sont entièrement à la charge du patient conformément aux statuts de la CNS.
L’office social règle la part patient à la CNS et vérifie ensuite si le bénéficiaire est éventuellement en mesure de rembourser la partie à sa charge personnelle à l’office social.
La personne désirant bénéficier du tiers payant social doit adresser une demande à l’office social compétent qui lui seul a la compétence exclusive de juger si l’octroi du tiers payant social est nécessaire. Si la personne remplit les conditions d’octroi, l’office social remet à la personne concernée une attestation limitée dans le temps (à 3 mois avec possibilité de prolongation selon les modalités prévues), accompagnée d’un carnet d’étiquettes jaunes. Le tiers payant social peut être révoqué avant l’échéance par l’office social.
Attention: L’affiliation à l’assurance maladie est une condition pour l’octroi du tiers payant social.
L’attestation et le carnet d’étiquettes sont établis au nom du bénéficiaire. En cas de besoin, des étiquettes sont établies séparément pour chaque membre de famille. De ce fait, chaque facture doit être dotée d’une étiquette établie au nom de la personne bénéficiaire des soins médicaux. La facture est envoyée directement par le médecin à la CNS-Service TPS.
La personne signe une déclaration d’engagement qui sera jointe à son dossier et qui pourra, le cas échéant, servir en cas de contestation par l’office social des montants mis en compte par la CNS.
Munie de sa carte de sécurité sociale ou pièce d’identité et sur présentation au médecin ou au médecin-dentiste de l’attestation du tiers payant social et la remise d’une étiquette, dont la période de validité doit couvrir la date des prestations dispensées, le bénéficiaire pourra donc bénéficier des soins médicaux dans le cadre du tiers payant social.
Une double validation par l’office social est obligatoire, en cas d’un devis préalable pour des prestations du médecin-dentiste (ex. certains actes d’orthodontie ou soins en rapport avec prothèses dentaires) et dans le cadre de la convenance personnelle CP8 (= Supplément facturé par les médecins-dentistes pour les frais de matériel convenus avec l’assuré (p.ex.: porcelaine, or…) en dépassement des tarifs de la nomenclature et non pris en charge par l’assurance maladie) dépassant la somme de 25 euros par séance.
À noter que lorsqu’une autorisation par le Contrôle médical de la sécurité sociale (CMSS) est obligatoire, la validation de l’office social n’intervient qu’après cette autorisation.
Pour des renseignements complémentaires concernant le mécanisme du tiers payant social respectivement des actes et services des médecins et médecins-dentistes, vous pouvez consulter le site internet de la CNS (www.cns.lu).
Évidemment, notre Service d’Information Conseil et Assistance est à votre disposition. Les coordonnées de ce service figurent à la 2e page de l’Aktuell, ou dans la rubrique « Où nous trouver?« .
Sources : législation luxembourgeoise en vigueur et le site internet de la CNS www.cns.lu et du Ministère de la Santé www.sante.public.lu
