Teilrückerstattungsmöglichkeiten der Eigenbeteiligungen
Ab dem 1. Januar 2011 hat die Gesundheitskasse, mit dem Ziel ihren Haushalt im Gleichgewicht zu halten, beschlossen einerseits die Beiträge andererseits einzelne Beteiligungen an Sachleistungen heraufzusetzen. Da wir seit einigen Jahren von zahlreichen Austeritätsmaßnahmen (Nichtindexierung der Familienzulagen, Modulation des Indexmechanismus insgesamt usw.) betroffen sind, die einen beträchtlichen Kaufkraftverlust nach sich ziehen, erscheint es uns an dieser Stelle unabwendbar, unsere Mitglieder darüber aufzuklären, dass sie die Möglichkeit haben sich teilweise ihre finanziellen Eigenbeteiligungen durch die CNS zurückerstatten zu lassen.
Zusatzzahlung der Nationalen Gesundheitskasse (CNS) in Anwendung der Bestimmungen des Artikels 154bis. der Statuten der CNS
Die Kranken- beziehungsweise Mutterschaftsversicherung übernimmt nicht nur die Zahlung der Geldleistungen, das heißt die Tagesentschädigungen als Ersatz des nicht erhaltenen Lohns im Krankheitsfall des Arbeitnehmers/der Arbeitnehmerin oder bei Schwangerschaft der Arbeitnehmerin, sondern auch die sogenannten Sachleistungen.
Erwähnen sollte man allerdings, dass ein Versicherter die Rückzahlung der Sachleistungen (Konsultationen, Behandlungen, Eingriffe, medizinische Dienstleistungen und Pflege) nur anfragen kann, wenn diese Leistungen durch in den Statuten der Gesundheitskasse festgelegte konventionierte Leistungserbringer erbracht und in einer Nomenklatura der Behandlungen oder in einer Tarifliste aufgeführt sind.
Der Versicherte hat Anrecht auf die Sachleistungen für sich selbst und unterhaltspflichtige Familienmitglieder. Personen, die nicht von einer solchen obligatorischen Versicherung profitieren können, können sich für eine freiwillige Weiterversicherung oder eine fakultative Versicherung entscheiden.
Es gibt unterschiedliche Modalitäten der Rückerstattung der Sachleistungen:
- Direktzahlung des statutarischen Teils durch die Krankenversicherung an die Leistungserbringer oder Lieferanten, auch System der Direktzahlung durch die Kasse («système du tiers-payant») genannt. Dieses System ermöglicht es dem Versicherten ausschließlich den Teil zu seinen Lasten zu zahlen (zum Beispiel: Medikamentenkosten in der Apotheke).
- Rückerstattung durch die Gesundheitskasse eines Teils der ausgelegten Kosten des Versicherten entsprechend den in der Nomenklatura und den Statuten der CNS festgelegten Sätzen und Tarifen: Besagte Rückerstattung ist in den Bestimmungen des Artikels 84(3) des Code de la Sécurité Sociale (CSS) vorgesehen (Rückerstattung mittels Banküberweisung) und im Artikel 163 der Statuten der CNS (Rückerstattung mittels Bankscheck).
- Außergewöhnliche Unterstützung der versicherten Person gemäß Artikel 162 der Statuten der CNS.
- Zusatzrückerstattung gemäß den Bestimmungen des Artikels 154bis der Statuten der CNS.
Wir möchten an dieser Stelle die letztgenannte Rückerstattungsmodalität, die Zusatzrückerstattungsmodalität also, die auch im alltäglichen Ablauf die am wenigsten bekannte ist, näher vorstellen.
In der Tat hat der Versicherte im Laufe eines zivilen Jahres Anrecht auf die Rückerstattung der Beteiligungen an den Behandlungskosten bis zu einer Obergrenze von 2,5 % des Jahreseinkommens des Vorjahres laut Artikel 38 des CSS.
Die angesprochene Modalität erlaubt es dem Versicherten also eine Zusatzrückerstattung bei der CNS betreffend die Leistungen, die die erwähnte Obergrenze übersteigen (wie gesagt 2,5% des Einkommens des Vorjahres) zu beantragen.
Unter Beteiligung versteht man den Teil der Behandlungskosten, der nicht von der Krankenkasse übernommen wird. Diese Beteiligungen sind an das zivile Jahr in Übereinstimmung mit dem Behandlungsteil gebunden.
Unter dem Jahreseinkommen versteht man die Summe der 12 Monatseinkommen laut Artikel 38 des CSS. Das Monatseinkommen kann nicht unter dem monatlichen Mindesteinkommen liegen. Für die Personen, die eine Pension beziehen, wird der Zuschlag von 30% des Mindesteinkommens nicht berücksichtigt.
Im Falle einer nicht fortlaufenden Krankenversicherung wird das Jahreseinkommen anhand eines monatlichen Durchschnittseinkommens kalkuliert.
Für einen Neuversicherten dient das Mindesteinkommen als Kalkulationsbasis.
Zur Festlegung der Obergrenze werden die Beteiligungen des Versicherten und der Co-Versicherten im Sinne der Bestimmungen des CSS zusammengeschlagen. Wenn der Partner des Versicherten auch in das obligatorische Versicherungssystem eingebunden ist (zum Beispiel weil er legal arbeitet), kann Letzterer verlangen, dass die Beteiligungen beider Partner zusammengeschlagen werden. In diesem Fall wird auch das Einkommen beider Partner zusammengeschlagen. Es ist allerdings zu bedenken, dass diese Option ab der eingegangenen Anfrage unwiderruflich für das entsprechende zivile Jahr gilt.
Wenn die Beteiligung die Obergrenze von 2,5% des Jahreseinkommens des Vorjahres erreicht, hat der Versicherte das Recht eine Anfrage bezüglich des Jahres bei der nationalen Gesundheitskasse einzureichen, dies frühestens zum 1. Mai des laufenden Jahres. Zur Vermeidung einer Verwirkung muss die Anfrage bis spätestens vor Ende des zweiten zivilen Jahres, welches jenem folgt, wo die Beteiligung die bezügliche Obergrenze erreicht hat, eingereicht werden.
Die Auszahlung der Zusatzrückerstattung wird automatisch von der zuständigen Kasse vorgenommen.
Falls Sie weitere Informationen benötigen oder das bezügliche Formular erhalten wollen, steht Ihnen unser Informations- und Beratungsdienst zur Verfügung.
Quelle : Website «de guichet» und «La Législation luxembourgeoise»
