A partir du 1er janvier 2011, la CNS a décidé, en vue de garder en équilibre son budget, d’augmenter d’un côté les cotisations et de l’autre côté certaines participations aux prestations en nature.
Depuis quelques années, nous sommes confrontés à la mise en place de diverses mesures d’austérité (non application du mécanisme de l‘indice sur les allocations familiales, modulation du mécanisme de l’indice en général, etc.) qui ont comme conséquence une perte considérable du pouvoir d’achat.
De ce fait, nous sommes d’avis qu’il est important d’informer nos membres qu’ils disposent du moyen de se faire rembourser partiellement les propres participations financières par la CNS.
Paiement complémentaire par la Caisse Nationale de Santé (CNS) en application des dispositions de l’article 154bis. des statuts de la CNS
L’assurance maladie-maternité prend en charge non seulement le paiement des prestations en espèces, à savoir les indemnités journalières en remplacement du revenu professionnel non perçu en cas de maladie ou de maternité du (de la) salarié(e) mais aussi les soins de santé appelés prestations en nature.
Il est à noter qu’un assuré ne peut demander le remboursement des prestations en nature (consultations, visites, actes, services médicaux et soins) auprès de la CNS que si lesdites prestations sont fournies par des prestataires conventionnés, prévues par les statuts de la CNS et inscrites dans une nomenclature des actes ou liste des tarifs.
L’assuré a droit aux prestations en nature pour lui-même et pour les membres de la famille à sa charge. Les personnes ne bénéficiant pas d’une telle assurance à titre obligatoire peuvent opter pour une assurance volontaire continuée ou assurance facultative.
Il existe différentes modalités de remboursement des prestations en nature à savoir
- le paiement direct de la part statutaire par l’assurance maladie aux prestataires et fournisseurs aussi appelé «système du tiers-payant». Ce système permet à l’assuré de devoir régler au prestataire seule la participation à sa charge. (ex.: frais de médicaments à la pharmacie)
- le remboursement par la caisse de maladie d’une partie des frais exposés par l’assuré selon les taux et tarifs fixés dans les nomenclatures et statuts de la CNS. Ledit remboursement est prévu par les dispositions de l’article 84(3) du Code de la Sécurité Sociale (CSS) (remboursement par virement bancaire) et de l’article 163 des statuts de la CNS (remboursement par chèque bancaire).
- l’assistance exceptionnelle à la personne protégée conformément à l’article 162 des statuts de la CNS.
- le remboursement complémentaire conformément aux dispositions de l’article 154bis des statuts de la CNS.
Permettez-nous de vous exposer plus explicitement la dernière modalité de remboursement précitée à savoir «Paiement complémentaire» qui est la moins connue au quotidien.
En fait, au cours d’une année civile, l’assuré a le droit au remboursement des participations aux prestations de soins de santé jusqu’au seuil fixé à 2,5% du revenu cotisable annualisé de l’année précédente au sens de l’article 38 du CSS.
La modalité en question permet donc à l’assuré de demander un remboursement complémentaire auprès de la CNS des participations dépassant ledit seuil fixé (à savoir 2,5% du revenu cotisable annualisé de l’année précédente).
Par participation on entend la partie de la prestation des soins non remboursée par l’assurance maladie. Les participations sont rattachées à l’année civile en fonction de la part de prestation de soins.
Pour l’appréciation du seuil, les participations de l’assuré et des coassurés au sens des dispositions du CSS sont totalisées. Si le conjoint de l’assuré est aussi assuré de façon obligatoire (par exemple du fait qu’il travaille légalement), ce dernier peut demander à ce que les participations des deux conjoints soient totalisées. Dans ce cas, le revenu cotisable annualisé des deux conjoints est également totalisé. Or, il est à considérer que cette option est prise irrévocablement pour l’année civile au moment de la présentation de la demande.
Lorsque la participation atteint le seuil de 2,5% du revenu cotisable annualisé de l’année précédente, l’assuré a le droit de faire parvenir une demande annuelle auprès de la Caisse Nationale de Santé au plus tôt du 1er mai de l’exercice courant. Sous peine de forclusion, la demande doit être présentée au plus tard avant la fin de la 2e année civile qui suit celle au cours de laquelle la participation a atteint le seuil en question.
Le versement du remboursement complémentaire est effectué d’office par la caisse compétente.
Pour tout renseignement complémentaire ou l’obtention du formulaire en question, notre Service d’Information Conseil et Assistance est à votre disposition.
Sources: le site « de guichet » et la Législation luxembourgeoise
